中信重型机械公司职工医院规范执业年活动方案

 

中重医字(2012)11号

 

根据市卫生局关于2012年在全市范围内开展医疗机构“规范执业年”活动方案，为进一步规范医院的执业行为，提高医疗服务质量和水平，以保证“规范执业年"活动深入扎实开展，并取得显著成效，特制订本活动方案根据市卫生局。

    一、指导思想

    坚持以病人为中心、以质量为核心、以服务为重心，进一步强化医院管理人员和医务人员的法律观念和责任意识，建立规范管理、规范执业长效工作机制，不断提高医疗服务水平和社会满意率。

    二、总体目标

    紧密围绕医疗质量、医疗安全及优质服务开展“规范执业年”

活动，实现医疗准入管理、科室设置及医务人员执业规范化，诊疗环境及就医流程人性化，诊疗服务及医患关系亲情化，促进我院医疗服务水平整体提高和医患关系更加和谐，为人民群众提供安全、高效、方便、价廉的医疗保健服务。

  三、活动范围：全院所有科室范围。

  四、活动主题：规范管理、规范执业、规范服务。

  五、活动内容

(一)规范医疗服务要素准入管理

1、严格医疗机构准入管理。要依据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准》等相关法规及省、市卫生行政部门有关规定，严格按照医疗机构诊疗科目登记、注册、变更、校验的内容依法执业。（院办负责）

    2、严格医疗机构执业管理。要严格按照核准登记科目设置科室及开展诊疗服务，消毒供应室、手术室、产房、人流室、感染性疾病科、口腔科、内窥镜室等重点科室设施设备、布局流程、人员配置等必须符合标准规范要求；严格执行手术分级管理制度；无出租承包科室及借合作之名变相承包科室，无超出登记范围开展诊疗活动的行为；规范医疗合作项目，所有合作项目必须将合作协议或合同报卫生行政主管部门备案，并将项目向社会公开，接受监督；不得从事与实验室生物安全级别不相符的病原微生物实验活动。（医务科、控感科负责）

    3、严格医疗技术临床应用准入管理。要认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对未经卫生行政部门准入开展的临床应用技术进行重点清理规范。（医务科负责）

    4、严格医护人员准入管理。不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不得聘用未经变更执业地点的医护人员从事诊疗和护理工作；严格落实《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)，确保派出或邀请的会诊医师在诊疗及手术前后做到与患方充分沟通，若出现手术意外外聘医师必须全过程参与抢救及后续治疗，并及时向患者及家属如实介绍手术及抢救情况（医务科、护理部负责）。

    5、严格母婴保健及相关服务管理。未经许可不得开展母婴保健和计划生育技术服务；未经批准不得开展人类辅助生殖技术及人类精子库技术；不得超出母婴保健和计划生育技术服务许可范围开展母婴保健技术和计划生育技术服务；严禁利用超声和染色体检查等技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的行为。（妇产科、功能科负责）

    6、严格医疗服务宣传广告管理。对外宣传要真实客观、事实求是，不得夸张或有虚假内容。未取得《医疗广告审查证明》和医疗广告批准文号不得擅自发布医疗广告；不得超出《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容以及利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节(栏)目发布或变相发布违规医疗广告；不得以内部科室名义发布医疗广告。（市场部负责）

    (二)规范医疗服务质量管理

    强化“三基三严”训练，深入开展医务人员临床基本技能、急救技能培训，提高医务人员业务素质；严格落实《河南省医疗护理核心制度))、《手术安全核对制度》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》等规章制度及技术规范，规范医务人员技术操作和诊疗服务，做好合理检查、合理用药、合理治疗；严格按照卫生部等4部门下发的《全国抗菌药物联合整治行动工作方案》(卫医改发[2010]111号)、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求规范抗菌药物的管理和临床应用；严格按照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范实施细则))和《处方管理办法》规范医疗文书书写及管理，确保住院、门诊病历记录及时、全面、规范。（医务科、护理部、药剂科负责）

    (三)规范医疗服务费用管理

    严格执行国家物价政策，完善并落实价格公示、查询、住院费用清单等院务公开中方便患者监督的规定，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；严禁医务人员以“开单提成”等形式谋取不正当利益。（财务科负责）

    (四)规范医院感染控制和输血管理

    医院要全面检查和梳理有关医院感染预防与控制工作，重点加强产房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应室等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒、灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法。贯彻执行《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范))和省市卫生行政部门相关要求，严格规范临床输血。（控感科、器械科、输血科负责）

    (五)规范重点传染病防治

    按照《传染病防治法》等有关法律法规要求和卫生行政部门的统一部署，医务人员要明确传染病防治工作职责，认真做好防治传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作。（防保科负责）

    (六)规范医疗纠纷预防与处置

    认真按照《医疗事故处理条例》、《洛阳市医疗纠纷预防与处置暂行办法》(洛阳市政府令第106号)及有关医疗纠纷预防处置文件要求防范处置医疗纠纷及事故。医疗纠纷发生后，及时组织院内专家论证并将论证意见告知患方，及时为患方复印病历及封存病历，医院主要领导亲自参与纠纷调解和处置。按时缴纳医疗纠纷责任保险，引导医疗纠纷通过人民调解、仲裁调解、民事诉讼等法定途径解决，努力构建和谐医患关系。（医患办、医务科负责）

    六、活动安排

    第一阶段：学习动员阶段(2012年3月15日至4月30日)

   认真组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规、规章制度、标准规范及卫生行政部门相关文件，结合单位规范执业薄弱环节有重点地安排学习内容，进一步统一思想，提高认识，增强全体医务人员自觉规范执业的意识。各医疗机构要采取集中学习和自学相结合的形式，安排足够的学习时间。要组织全体职工，分部门及科室进行不少于3次的集中学习，每次集中学习时间不少于2小时。学习期间，每个职工要写出学习心得体会，并在部门及科室张贴交流。医院要于5月15日前将该阶段工作小结(要有明确的学习内容、时间、效果及建议等)上报市卫生局活动领导小组办公室。

    第二阶段：自查自纠阶段(2012年5月1日至2012年6月30日)

    按照“规范执业年”的活动内容，重点查摆：医院有无出租及承包科室、有无借合作之名变相承包现象；超登记范围开展诊疗活动和使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术活动情况；合作项目是否规范，合作协议或合同是否报上级主管部门审查备案；科室设置及布局是否符合要求；医务人员医疗和护理核心制度掌握落实情况；医疗和护理技术操作是否规范；重点部门和重要环节监管是否到位；临床检验和检查项目选择是否合理，有无过度服务现象；药品购销管理及毒麻药品管理是否到位，有无滥用抗生素现象；医疗和护理文书书写是否及时、规范；实验室生物安全管理是否到位；危急值班报告制度是否完善等。医院各科室和每个职工都要认真查摆本科室及本岗位存在的问题，并写出自查自纠报告。医院组织科室之间和职工之间在自查自纠的基础上进行互查互纠，真正把本院各科室和各环节存在的问题和隐患彻底查找出来，以便及时纠正与改进。

    第三阶段：整改提高阶段(2012年7月1日至2012年8月31日)

    医院要正视工作中存在的问题和薄弱环节，针对查找出的问题，制定切实可行的整改方案，召开由中层干部、技术骨干和职工代表参加的会议，通报医院问题查摆情况，讨论通过医院整改方案并报上级洛阳市卫生局备案。各科室要结合科室实际，制定科室整改方案，交机构集中保存。医院每个职工要结合自己的工作实际制定本人的整改报告，交科室保存。

    医院各科室要认真落实整改责任，限定整改时限，切实把整改措施落到实处。特别是影响医疗安全的突出问题，要集中精力进行整改，务求取得实效。院内各科室的整改方案要进行公示，接受职工和社会监督。

    医院成立由主要领导、主管领导、科室负责人、医疗、护理和医院感染管理等专家组成的检查组，对本院的问题整改情况进行全面检查。对整改不到位的部门和环节，责令其重新整改，直至问题解决。

   第四阶段：检查验收阶段(2012年9月1日至2012年10月31目)

    医院自我检查验收合格后，要向洛阳市卫生局提交检查验收报告。卫生局将组织由医院管理、医疗、护理和控感等专家组成检查验收组，对医院进行认真、细致、全面的检查验收，对验收不合格的，下发整改意见书，限期整改，并再次组织验收，直至合格。

  第五阶段：巩固提高阶段(2012年11月1日至2012年12月31日)

    医院要对“规范执业年”活动进行“回头看”，复查问题的查摆及整改情况，特别是重点部门和重点环节存在的问题、社会反映强烈的“热点问题”是否查摆、整改到位，不到位的要重新整改；要“开门办院”，邀请人大代表、政协委员、行风评议人员、媒体记者、患者家属或群众代表对规范执业活动进行评价，对加强管理、加快发展谏言献策；要研究建立规范执业长效机制，并把该项工作作为今后医院管理的重点，持之以恒，常抓不懈。

    l2月31日前，市卫生局将根据“规范执业年"各阶段检查结果及年终考核情况对“规范执业年”活动进行总结通报。

    七、工作要求

   (一)加强领导，明确责任

    规范执业是关系群众健康和生命安全的大事，是确保医疗机构良性发展的根本。“规范执业年”活动是我市全面整顿医疗机构运行秩序的抓手，医院要充分认识其重要性，高度重视活动开展，实行“一把手”负责制，成立以主要领导为组长的领导小组，明确各级领导责任和部门分工，并根据本活动方案制定本辖区、本单位切实可行的实施方案，投入足够的人力、精力、物力和财力，确保医疗机构各部位、各环节运行符合标准、规范要求。

    (二)认真整改，务求实效

    医院在“规范执业年”活动中要全员动员，全面整改，务求实效。要坚持全面梳理与重点整治相结合，对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、收费管理、院感控制和临床输血管理、重点传染病防治、医疗纠纷处理等重点工作。要坚持自查整改与行政督查相结合，医院要在规定的时间内，对本院的医疗合作项目、医疗服务质量和安全进行自查，制定整改措施并认真落实。

    (三)注重宣传，营造氛围

    医院要围绕活动主题和内容，采取多种形式，做好活动相关宣传报道工作，引导媒体以正面宣传为主，大力宣传医院规范执业方面的新思路、新举措、新成效，宣传管理规范、服务优质、群众满意的先进典型，为“规范执业年”活动营造良好的舆论氛围。

    (四)全程督查，严格奖惩

    医院将实行全过程督查，并把暗访贯穿活动始终，对于阶段工作不深入、不扎实、走过场和未达到要求效果的，要责令其延长阶段活动时间，直至检查验收全部合格方可转入下个活动阶段。每季度对活动情况进行考核评价，对规范执业活动开展扎实，效果显著的科室进行表彰奖励，并在评先评优时优先考虑，对活动中发现的各种违规、违纪、违法行为严肃查处，特别对仍然存在承包或变相承包科室、超范围执业、合作科室隐瞒不报及严重医疗安全隐患的科室将取消科室及领导评先评优资格，情节严重的将责令科室主要领导辞职，并依法追究责任。

    在整个活动开展期间，为方便本院职工的咨询和投诉，医院设立咨询投诉电话，号码为：64088198（副院长室)、64088400(院办)、64087416(医务科)。

附件：中信重机医院规范执业年活动工作领导小组 

 

二〇一二年三月十二日 

附件一：

 中信重机医院规范执业年活动工作领导小组

组  长：王  德  陆武京

副组长：张振力  李  伟

组  员：王建中  韩国伟  赵曙晓  付本星  李保军 

王学祥  王朝阳  王  彬  李卫红  唐文敏 

刘一冰  李秋红  宋建国  郭炳坤  王  充。 

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，张振力兼办公室主任，李伟、韩国伟兼副主任；办公室负责医院规范执业年活动工作的方案制定、工作部署、检查督促、资料汇总上报。