一、什么是基本医疗保险制度?
基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等,按照国家规定缴纳(筹措)资金,形成医疗保险基金,在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时,由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用,从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。
二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围是什么?
城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工,都要参加基本医疗保险,由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加职工基本医疗保险,由个人按规定缴纳基本医疗保险费。
三、城镇职工基本医疗保险的征缴费率是多少?
1.用人单位缴费费率按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人缴费基数的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
2.无雇工的个体工商户、灵活就业人员缴纳医疗保险费的费率为我市上年度在岗职工月平均工资的4.9%;原按9%缴费的接续人员可选择9%或4.9%的缴费比例。缴费费率一经选择,不得更改。按4.9%缴纳医疗保险费的只建统筹基金,不建个人账户。
四、城镇职工基本医疗保险个人账户如何建立?
职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。(标准如下表)
| 46周岁以下 | 46岁周岁及以上 | 退休人员 |
个人缴费 | 2% | 2% | 0 |
单位缴费划入个人账户 | 0.8% | 1.2% | 3.5% |
账户合计 | 2.8% | 3.2% | 3.5% |
注:表中数字为占缴费基数百分比,退休职工是所在参保单位平均退休费的比例。
五、城镇职工基本医疗保险个人账户的支付范围有哪些?
1.用于支付门诊医疗费用;
2.用于支付基本医疗保险支付范围内应由个人负担的医疗费用;
3.用于支付定点零售药店购药的费用。
4.城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金,可以用于支付其家庭成员及亲属住院就医个人负担部分的医疗费用,可以用于支付本人应缴纳的城镇职工大额补充医疗保险费,可以用于支付在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗器械及耗材的费用,可以用于支付在定点医疗机构进行的健康体检费用。
六、城镇职工医疗保险的最低缴费年限是如何规定的?
单位职工按照“老人老办法,中人中办法,新人新办法”的规定分别计算。2000年12月我市开始实施新的职工医疗保险制度,即:
1.新制度建立前退休人员不执行最低缴费年限规定;
2.新制度建立前参加工作人员的工作年限(符合国家规定的)视同缴费年限,其退休、退职(不含享受照顾性政策的)时,经劳动、人事部门批准,执行最低缴费年限规定;
3.新制度建立后参加工作人员从参保之月起开始计算缴费年限。
对实行“中人中办法”视同缴费年限计算的截止期限,统一确定为2003年9月30日。
参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费男职工达到30年,女职工达到25年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定年限的,可以缴费至规定年限。
内容摘自:洛政办〔2000〕84号 豫人社〔2014〕38号
七、参加城镇职工基本医疗保险后从何时开始享受待遇?
用人单位按规定缴纳基本医疗保险费的次月起即可享受统筹基金支付待遇,个人账户则从缴费当月开始返还。用人单位欠缴基本医疗保险费期间,职工(含退休、退职人员)就诊、购药属统筹基金支付的医疗费用暂由单位垫付,待欠费单位足额补齐所欠基本医疗保险费后,由单位统一与医疗保险经办机构结算。
八、职工医疗保险统筹基金的支付范围有哪些?
1.住院医疗费用;
2.特殊疾病门诊医疗费用;
3.家庭病床医疗费用。
九、什么是职工医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”?
起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度,俗称“门槛线”;最高支付限额是指一个医保年度内统筹基金支付的住院医疗费用上限,俗称“封顶线”。我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准为(单位:元):
医院等级 | 第一次住院 | 第二次住院 | 第三次及以后每次 |
三级甲等医院 | 800 | 600 | 480 |
三级医院 | 600 | 480 | 360 |
二级医院 | 480 | 360 | 240 |
一级医院 | 240 | 120 | 120 |
家庭病床 | 120 | 120 | 120 |
目前,我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。
十、我市城镇职工基本医疗保险住院医疗费的报销比例是多少?
统筹基金费用段 | 医院等级 | 在职 | 退休 |
起付标准以上到10000元(含10000元) | 三级医院 | 80% | 85% |
二级医院 | 85% | 90% |
一级医院(含社区) | 90% | 95% |
10000元以上至起最高支付限额 | 三级医院 | 85% | 87% |
二级医院 | 90% | 92% |
一级医院(含社区) | 95% | 97% |
十一、什么是大额补充医疗保险?我市职工医疗保险大额补充医疗保险的缴费标准、报销比例和最高赔付限额是多少?
为解决超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用,我市建立了大额补充医疗保险制度,并委托商业保险公司管理。凡参加我市基本医疗保险的人员,均可自愿参加大额补充医疗保险,参保人员按每人每年96元缴纳保险费。报销比例为:政策范围内的按90%报销,特殊诊疗项目和乙类用药,个人负担比例在原基础增加10%;每人每年度大额补充医疗保险最高赔付限额为20万元。
十二、大额补充医疗保险个人自付部分如何补助?怎样办理?
1.一个医疗保险年度内,参保人员住院就医发生的医疗费用,个人自付(包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用)3万元以上的部分,按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助(未参加大额补充医疗保险的除外):
(1)个人自付3万元以上7万元以下(含7万元)的部分,大额补充医疗保险补助50%;
(2)个人自付7万元以上11万元以下(含11万元)的部分,大额补充医疗保险补助60%;
(3)个人自付11万元以上15万元以下(含15万元)的部分,大额补充医疗保险补助70%;
(4)个人自付在15万元以上的部分,大额补充医疗保险补助80%。
2.一个医疗保险年度内,参保人员患20类重大疾病住院(含特殊疾病门诊)发生的医疗费用,在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及享受3万元以上大额补充医疗保险补助待遇后,个人自付3万元以下(含3万元)部分中个人自负(指符合基本医疗保险支付范围,按规定由个人承担的医疗费用)累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分,由大额补充医疗保险补助50%(未参加大额补充医疗保险的除外)。
3.一个医疗保险年度内,大额补充医疗保险最高补助限额为20万元,每年结算一次。参保人员于次年9月底前,向承担大额补充医疗保险的商业保险公司提供票据、结算单等相关资料,承担大额补充医疗保险的商业保险公司审核、社会保险经办机构负责复核后予以补助。
4.自2012年10月1日起施行。
内容摘自:洛政办〔2012〕100号
20类重大疾病指:根据省政府规定,全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障工作,将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。
内容摘自:豫政办〔2012〕94号
十三、什么是特殊疾病门诊?目前我市特殊门诊有哪些病种?
特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病,需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式。目前,我市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊共有37个病种,与城乡居民特殊疾病门诊病种一致:
1.慢性肾功能衰竭(非透析治疗)
2.恶性肿瘤化疗、放疗
3.器官移植术后抗排异治疗
4.精神分裂症
5.情感性精神病(中重度抑郁症)
6.重症难治性强迫症
7.糖尿病并发症
8.Ⅱ度以上心衰
9.慢性阻塞性肺疾病
10.重症肌无力
11.系统性红斑狼疮
12.强直性脊柱炎
13.系统性硬化症
14.多发性皮肌炎
15.类风湿关节炎
16.原发性干燥综合征
17.眼底病激光治疗
18.动脉支架置入术后抗凝治疗
19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
20.肝硬化失代偿期
21.自身免疫性肝炎
22.白内障超声乳化加晶体植入治疗
23.脑垂体瘤
24.甲状腺功能减退
25.肾病综合症
26.慢性肾小球肾炎
27.丙型肝炎活动期干扰素治疗
28.高血压病Ⅲ期
29.帕金森综合症
30.门诊进行的康复治疗
31.小儿手足口病(限城乡居民医保)
32.门诊抢救死亡
33.双相情感障碍
34.分裂情感性精神障碍
35.偏执性精神障碍
36.癫痫所致精神障碍
37.精神发育迟滞伴发精神障碍
十四、特殊门诊申报及认定程序?
特殊门诊的申报及认定分为集中认定和非集中认定两大类。
1、集中认定的病种范围及认定程序
集中认定病种范围:慢性肾功能衰竭非透析治疗、糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、风湿类疾病、肝硬化失代偿并腹水、肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病Ⅲ期、帕金森综合症、自身免疫性肝炎。
集中认定程序:参保人员患以上疾病,可持相关资料于每月1-15日在各区(西工区,涧西区,老城区,瀍河区、吉利区)社保中心大厅窗口受理集中认定申请,也可在东方医院,第一人民医院,第三人民医院,科大二附院,989医院,第六人民医院医保办申请报名。符合条件者发给《集中认定体检通知书》,患者按规定参加体检,体检结束后按要求查询认定结果,通过者领取《特殊疾病门诊就诊卡》,自体检的次月开始享受相应待遇。
报名所需资料:能确诊患者病情的住院病历或者门诊病历复印件,具有诊断意义的化验单,一寸照片一张,身份证和医疗IC卡原件及复印件。
2、非集中认定病种范围及认定程序
非集中认定病种范围:恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、动脉支架术后、心脏换瓣或搭桥术后、脑垂体瘤、甲状腺功能减退、重症肌无力、精神类疾病。
认定程序:患者持相关资料,到具有认定资格的定点医院的医疗保险办公室进行申请。符合条件者,由相关医疗保险专家(由医院医保办提供)填写《洛阳市社会医疗保险特殊疾病门诊认定表》并开具《洛阳市特殊疾病门诊治疗申请单》,经医保办登记盖章,病人或被委托人持《洛阳市特殊疾病门诊治疗申请单》及患者身份证、医疗保险IC卡,到定点医院先行审批3个月的治疗信息。医院医保办收集认定和复审资料后,每月集中向市医保中心医疗监督科报送一次,医疗监督科负责组织专家进行认定和审核,医院医保办于递交资料的次月到医疗监督科领取认定通过者的《洛阳市特殊疾病门诊就诊卡》。申请人可在3个月内到认定医院查询认定结果,符合条件者,领取《洛阳市医疗保险特殊疾病门诊就诊卡》,持《就诊卡》到相应专科开具《特殊门诊治疗申请单》。
认定所需资料:《洛阳市社会医疗保险特殊疾病门诊认定表》、住院病历及发票复印件、确诊依据(检验检查报告单原件,仅提供复印件者,需检查单位加盖公章)、治疗方案、身份证和医疗IC卡复印件、一寸照片1张。
具有特殊疾病门诊非集中认定初审和复审资格定点医院:河南科技大学第一附属医院、洛阳市第一人民医院、洛阳市中心医院、洛阳市第三人民医院(原洛阳铁路中心医院)、河南科技大学第二附属医院(洛阳市第四人民医院)、河南科技大学第三附属医院(洛阳东方医院)、989医院。河南省洛阳荣康医院、洛阳第五人民医院和洛阳市精神卫生中心负责精神类疾病的认定。
中信中心医院(洛阳新里程医院)可办理白内障、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗的特殊疾病门诊认定。
十五、基本医疗保险特殊疾病门诊报销比例和限额是多少?
特殊疾病门诊医疗费用不设起付标准,不分段计算,所发生的政策范围内医疗费用由统筹基金支付。支付比例为:城镇职工参保在职人员(含下岗、失业人员)为80%,退休人员为85%;特殊诊疗项目和乙类用药,个人负担比例在原基础增加10%或20%。
特殊疾病门诊病种及统筹基金限额
单位:元/月
编码 | 疾病名称 | 职工定额 | 居民定额 |
1 | 慢性肾衰非透析治疗 | 480 | 240 |
1.2 | 慢性肾衰非透析治疗 糖尿病并发症 | 480 | 240 |
1.3 | 慢性肾衰非透析治疗 风湿类疾病 | 600 | 300 |
2 | 恶性肿瘤化疗、放疗 | 无 | 无 |
3 | 器官移植抗排异 | 无 | 无 |
4 | 精神分裂症 | 200 | 100 |
5 | 情感性精神病(中重度抑郁症) | 200 | 100 |
6 | 重症难治性强迫症 | 320 | 160 |
7 | 糖尿病并发症 | 320 | 160 |
7.1 | 肾脏疾病 糖尿病并发症 | 480 | 240 |
8 | II度心衰 | 240 | 135 |
9 | 慢性阻塞性肺疾病 | 240 | 120 |
10 | 重症肌无力 | 500 | 500 |
11 | 系统性红斑狼疮 | 480 | 300 |
12 | 强直性脊柱炎 | 480 | 240 |
13 | 系统性硬化症 | 480 | 300 |
14 | 多发性肌炎 | 480 | 300 |
15 | 类风湿关节炎 | 240 | 120 |
16 | 原发干燥综合症 | 240 | 200 |
17 | 眼底激光治疗 | 170.4?次 | 85?次 |
18 | 动脉支架术后抗凝治疗 | 400 | 200 |
19 | 心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗 | 200 | 200 |
20 | 肝硬化失代偿 | 600 | 300 |
21 | 自身免疫性肝炎 | 600 | 300 |
22 | 白内障超声乳化加晶体植入治疗 | 1580/单眼 | 790/单眼 |
23 | 脑垂体瘤 | 200 | 100 |
24 | 甲状腺功能减退 | 100 | 100 |
25 | 肾病综合症 | 320 | 160 |
26 | 慢性肾小球肾炎 | 320 | 160 |
27 | 丙肝干扰素治疗 | 48周 | 48周 |
28 | 高血压病Ⅲ期 | 80 | 80 |
29 | 帕金森综合症 | Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350 | Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350 |
30 | 门诊进行的康复治疗 | 按规定疗程 | 按规定疗程 |
31 | 小儿手足口病(限城乡居民医保) | | 无 |
32 | 门诊抢救死亡 | 无 | 无 |
33 | 双相情感障碍 | 200 | 100 |
34 | 分裂情感性精神障碍 | 200 | 100 |
35 | 偏执性精神障碍 | 200 | 100 |
36 | 癫痫所致精神障碍 | 200 | 100 |
37 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | 200 | 100 |
十六、什么是家庭病床?哪些病可以办理家庭病床?报销比例是多少?
家庭病床是指参保人员因患脑血管后遗症长期卧床,引起的坠积性肺炎或褥疮、恶性肿瘤晚期的对症治疗,通过获得定点资格的基层医疗机构的家庭病床科承担,实行责任医师负责制在家庭获得治疗的一种治疗形式。家庭病床的治疗仅限于对症治疗和支持治疗,如合并有炎症时抗感染治疗,褥疮换药,癌症止痛、营养支持等;不允许针对原发病的治疗,如放疗化疗及其他免疫辅助、脑血管后遗症病人的活血化淤扩血管治疗等。如病情危重,应到定点医疗机构住院治疗。
家庭病床的起付标准为120元,报销比例按一级医院标准执行。
十七、城镇职工普通门诊就医及费用结算是如何规定的?
城镇职工门诊就医的挂号费、诊断费、药费等可使用本人的社会保障卡支付或现金支付;普通门诊就医属于自费,基本医疗保险统筹基金不予支付。
十八、城镇基本医保住院就医及费用结算是怎样规定的?
参保人员需住院治疗时,医疗机构通过参保人员提供的本人社会保障卡刷卡进入“洛阳市社会保险管理信息系统”。住院时城镇基本医疗保险定点医院通常会让患者交纳住院押金,住院押金是定点医疗机构根据患者的病情让患者交纳个人自付部分的预交金,出院时结算。个人自付是个人实际承担的医疗费用。医疗费用结算通过“洛阳市社会保险管理信息系统”实行网上结算的方式进行,参保人员出院时只需支付个人自付部分。
十九、什么是异地就医?异地就医分为哪几种情况?
异地就医是指参加我市基本医疗保险的职工、城乡居民(以下简称参保人员)在洛阳市以外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。
异地就医分为以下几种情况:
(一)异地安置人员就医:指因工作和生活需要在市医保局已经办理过异地安置就医登记备案手续的人员在异地住院发生的诊疗行为。
(二)异地转诊人员就医:指因病情需要到洛阳市以外的转诊的人员在异地住院发生的诊疗行为。
(三)异地急诊就医:指因急诊等原因,未按规定办理转诊、异地安置登记备案手续到参保地外市级及以上医疗机构住院的。
二十、城镇基本医保转诊备案是如何规定的?
(一)市外转诊就医原则
参保人员市外转诊就医原则上遵循“先省内后省外,转上不转下”,因病情需要或医院技术条件有限等原因,确需转诊到市外定点医疗机构就医的,应首先选择异地就医即时结算医院作为就医医院;对明确诊断为恶性肿瘤(包括血液病)及其他重大疾病的患者,因诊断病情需要或患者家属申请,可以办理市外转诊就医手续。
(二)具有市外转诊资格的医疗机构
在我市现有具备市外转诊就医手续办理资格的医疗机构有12家,分别是:洛阳市中心医院、河南科技大学第一附属医院、河南科技大学第一附属医院新区医院、解放军989医院、洛阳市正骨医院、洛阳市第一人民医院、洛阳市第三人民医院、洛阳市第五人民医院、洛阳市中医院、洛阳东方医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心。
(三)市外转诊手续办理程序
a.符合转诊条件的参保人员,先由具有转诊资格定点医疗机构经治医生填写《河南省基本医疗保险转诊单》,经相关专科医疗专家(专家名单可在医院医保办查询)签署意见,由我市三级医院医保办审核盖章;
b.携带《河南省基本医疗保险转诊单》和二代社会保障卡(注意办理转诊手续前,社会保障卡的医保功能必须已经激活使用),到市医保中心服务大厅医疗保险转外就医窗口办理登记备案手续,经电子备案后,才能到转诊医院住院直接结算。
c.市外转诊就医一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向医保中心申请办理延期手续。对于同一病种需要在市外同一家医疗机构转诊住院治疗的,转诊单开具一次在一个医保年度内多次有效,每次需要去转诊医院住院前,需携带《河南省基本医疗保险转诊单》和二代社会保障卡到市医保中心服务大厅医疗保险转外就医窗口办理登记备案手续,方可在转诊医院直接结算。
二十一、城镇基本医保转诊人员就医发生的费用如何结算?
参保人员在市外转诊医院可以直接用社会保障卡住院结算,出院时只需承担自己需要负担部分医疗费用。
省内定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。
省外定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市政策。
若因特殊情况,办理了转诊手续却无法在医院直接结算的,需全额自费后,携带规定的相关材料回洛阳市医保中心按规定报销。
二十二、城镇基本医保异地安置备案是如何规定的?
加城镇基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地安置就医住院医疗费用直接结算。
异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
异地安置备案手续办理程序
a.需要办理异地安置备案手续的参保人员可在洛阳市医保中心网站下载或到医保中心异地就医经办窗口领取《河南省异地就医登记备案表》,按照填表说明进行填写和盖章;
b.携带《河南省异地就医登记备案表》和二代社会保障卡(注意办理转诊手续前,社会保障卡的医保功能必须已经激活使用),到市医保中心服务大厅医疗保险异地就医窗口办理登记备案手续,经电子备案后,才能到异地安置医院住院直接结算。
c.异地安置备案手续是针对长期在异地居住、生活和工作的参保人开展的异地医保政策,办理异地安置登记备案手续后,社会保障卡在洛阳无法使用,无特殊情况2年内不得取消。
二十三、异地安置人员就医发生的费用如何结算?
参保人员在可以联网结算的异地医院可以直接用社会保障卡住院结算,出院时只需承担自己需要负担部分医疗费用。
省内定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。
省外定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市政策。
若因特殊情况,办理了异地安置手续却无法在医院直接结算的,需全额自费后,携带规定的相关材料到以下20个城市的中国人寿保险受理点进行报销:上海、北京、天津、重庆、西安、广州、武汉、南京、哈尔滨、沈阳、深圳、成都、福州、长沙、长治、杭州、南宁、长春、青岛、三亚。参保人也可携带规定的相关材料回洛阳市医保中心按规定报销。
二十四、其他情况市外诊疗费用报销是如何规定的?
1.报销范围
(1)因公出差或准假外出、探亲、灵活就业人员在外打工期间患急病的;
(2)异地安置患病未在所选定点医院就医的;
(3)未按要求办理转诊和异地安置登记备案的。
2.报销有关要求
(1)符合上述报销范围的参保人员患病,需按规定到当地医疗保险定点医疗机构就医,出院后到洛阳市医保中心经办大厅办理,报销时应持有、当地医疗保险经办机构出具的诊断证明或出院证、正规住院发票、住院病历(或医嘱)复印件、费用总清单、身份证复印件和本人社会保障卡;如出现多所医院的医药费单据,必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。
(2)参保人员在外地就医时,其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险报销规定的部分不予报销。
二十五、城镇职工医疗费用手工报销在哪里受理?
因特殊原因无法在医疗机构直接报销结算的职工医保医疗费用,在出院后可以携带所需材料到市民之家医保窗口办理。
二十六、目前我市重特大疾病门诊救治有哪些病种?怎么样申报及认定?
根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔2016〕15号)要求,将终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤,40个门诊病种纳入重特大疾病门诊保障范围。纳入重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入特殊疾病门诊病种范围。
重特大疾病门诊救治的申报及认定程序参照现行特殊疾病门诊申报及认定管理办法执行。40种重特大疾病均采取非集中认定的方式进行。
二十七、重特大疾病门诊报销比例和限额是多少?
重特大疾病门诊病种由基本医疗保险统筹基金按比例支付,其中,门诊腹膜透析城镇在职职工、城乡居民支付比例分别为90%、85%,其他门诊病种城镇职工、城乡居民支付比例分别为85%、80%;统筹基金的支付金额不得超过限额标准。参加城镇职工医疗保险的退休人员,对比在职职工待遇,报销比例提高2个百分点。
二十八、基本医疗保险关系如何转移?
《社会保险法》规定:个人跨统筹地区就业的,基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。
基本医疗保险关系转移接续经办流程为:
1.先到转出地或转入地医保经办机构开具《基本医疗保险参保凭证》或《基本医疗保险转移接续联系函》;
2.持《参保凭证》到转入地或持《联系函》到转出地申请办理有关转移手续;
3.申请受理后,具体转移有关业务由转入、转出两地社会保险经办机构负责办理。
4.参保职工工作调动时,经本人申请,个人医保账户余额可随之转移,也可以直接支付给本人
二十九、基本医疗保险用药范围及药品分类是如何规定的?
基本医疗保险《药品目录》规定了基本医疗用药范围,纳入《药品目录》的药品,都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,该目录分为甲类和乙类目录。
1.“甲类目录”的药品是临床治疗使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险规定比例负担。
2.“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。使用乙类药所发生的费用,需由参保人员增加自付比例10%。
3.“自费药”是没有列入《药品目录》的药品以及《药品目录》有特别规定的营养滋补类、入药的动物及动物脏器、干果类、药酒等。
三十、新增药品目录有哪些?
根据《河南省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)有关问题的通知》(豫人社〔2017〕68号)要求,我市按照省人力资源社会保障厅下发的《药品目录》对计算机管理系统进行维护调整,将新增36种国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险报销范围。并按照国家政策,及时调整药品目录。